病例讨论                                                                                                                       


让我们先看三个临床病例,你能判断临床处理中有什么不妥吗?


病例一  患者中年男性,因“早期胃癌”行胃大部切除术。术后复诊,医师予查14C呼气试验,结果阴性。未予特殊处理。


病例二  患者青年男性,3年内反复多次发生“十二指肠球部溃疡伴出血”。入院后胃镜检查确诊为十二指肠溃疡,予抑酸止血药物。出血停止后查14C呼气试验,结果阴性。继续予PPI、黏膜保护剂治疗。


病例三  患者青年女性,反复上腹胀、嗳气1年。胃镜检查提示:慢性非萎缩性胃炎。病理检查:轻度浅表性胃炎,Hp阴性。给予常规促动力、助消化药物,效果欠佳。


常见幽门螺杆菌检测方法简介                                                               

目前检测Hp的方法很多,但归纳起来分为两大类:侵入性检测(依赖胃镜)与非侵入性检测(不依赖胃镜)。先让我们一一梳理各方法的原理及优缺点。


侵入性检测包括:快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养。


非侵入性检测包括:13C或14C呼气试验、血清Hp抗体、粪便Hp抗原检测。


快速尿素酶试验


原理:利用Hp特有的尿素酶活性。试剂中含有尿素,取出小块胃黏膜组织放入后,细菌的尿素酶分解尿素产生氨,使试剂变碱性,指示剂变红。


优点:简便易行、价廉,可在胃镜检查同时进行。如果试剂可靠,检测结果准确性高。


缺点:受试剂质量、取材部位、取材量、温度、反应时间等多种因素影响。


胃黏膜组织切片染色镜检


原理:在病理切片中进行特殊染色,显示Hp。在显微镜下直接观察细菌。


优点:直接观察菌体,特异性高。


缺点:受取材部位及取材量以及病理医师的辨识能力影响,假阴性的可能大。


细菌培养


原理:取出的胃黏膜组织经特殊处理,在特殊培养液及培养环境下进行细菌培养,进行细菌鉴定。


优点:特异性高,可进行药敏试验指导用药,并可进行科学研究。


缺点:复杂耗时,费用高,需要较高的试验条件,开展的医院有限。


呼气试验


原理:利用尿素酶活性。服下同位素标记碳原子的尿素胶囊,如胃内存在Hp,则分解尿素,产生同位素标记的CO2,在呼出气体中检测到。如无Hp,尿素不被分解,呼出气中无同位素标记的CO2


优点:简便易操作,准确性高,可反映全胃Hp感染情况。


缺点:有一定放射性,部分人群使用受限。结果受某些药物影响。因反映全胃情况,不宜用于胃部分切除术后患者。


血清Hp抗体检测


原理:人体感染Hp后,在血清中形成特异性抗体。


优点:简便,适于大规模筛查。


缺点:感染后既使细菌清除后仍长期存在,不能反映目前感染状态,不适用于治疗后复查。


粪便Hp检测


原理:使用Hp特异性抗体对粪便中Hp抗原进行免疫化学检测。


优点:敏感性、特异性均高,操作简单,适用于各类患者。


缺点:目前国内缺乏相关试剂,基本未开展。


病例剖析                                                                                               


根据这些检测方法的特点,我们分析前文中三个病例的临床诊疗决策:


病例一中患者为胃癌高危患者,指南推荐清除Hp。但是对Hp检测方法选择了呼气试验,因受胃大部切除影响,残胃内细菌总量少,易出现假阴性。宜换用其他检测方法验证。


病例二中患者反复发作消化性溃疡伴出血,Hp感染的概率>95%。但在近期出血及使用PPI治疗后,呼气试验易出现假阴性,应换用其他方法进行验证。如证实存在Hp感染,应尽早进行清除治疗,降低溃疡复发可能。


病例三中患者为功能性消化不良,对常规药物治疗无效。部分该类患者可能由于Hp感染所致,清除Hp后可获长期缓解。但选择切片法检测有假阴性可能,可换用呼气试验验证。



其他注意事项                                                                                                              


1 因各种检测方法均有假阴性可能,对于高危患者,如果一次检测为阴性,最好换用其他方法进行证实。


2  细菌活性受药物(抗菌素、铋剂、PPI)以及消化道出血影响易出现假阴性,利用尿素酶的检测前应停用抗菌素、铋剂4周以上,停用PPI2周以上。


3  呼气试验中,检测结果如接近临界值,结果不可靠(如14C呼气试验临界值为100时,不能认为检测值为102即存在感染,检测值98即不存在感染)。应排除影响因素后间隔一段时间复查或换用其他检测方法。


4  治疗后复查,应在治疗结束后间隔4周以上进行。血清抗体检测不能用于治疗后复查。


总之,临床医师应熟悉Hp检测的各种方法的工作原理及影响因素,才能在临床工作中根据患者情况正确选择检测方法,准确判读检测结果。


2017年03月20日

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